別記様式第４号（第９条関係）
名寄市ファミリー・サポート・センター　退会届

年　　月　　日

名寄市長

氏名

名寄市ファミリー・サポート・センターを退会したいので届け出ます。

会員番号		
会員区分	利用会員　　・　　提供会員　　・　　両方会員	
住所		
連絡先		
退会日	年　　　　月　　　　日	

※事務局処理欄
会員証返還	□	有り　　　　□　無し	
備　考