別記様式第３号（第８条関係）

														名寄市ファミリー・サポート・センター
														登録記載事項変更届

年　　月　　日

名寄市長              様

会員番号
氏名
電話番号

入会申込書の記載内容に変更がありましたので届出ます。
（該当の数字に○をつけ、変更内容を記入してください。）

１　　住所、電話番号
住所	〒	
電話番号		

２　　援助を希望する子どもの状況
子どもの名前	性別	生年月日	保育園・学校名等	その他（病院等）	

					

３　　その他（勤務先、緊急連絡先など）

※センター記入欄
	処理日	
システム		
台帳