別記様式第６号（第12条関係）

援助活動報告書
活動実施日	年　　　月　　　日	
子ども氏名	性別	年齢	時　間	
		歳	：　　　～　　　：　　　（　　　時間　　　分）	
		歳	：　　　～　　　：　　　（　　　時間　　　分）	
		歳	：　　　～　　　：　　　（　　　時間　　　分）	
活動場所	提供会員自宅（　　）　　　センター（　　）　　その他（　　　　　　　　　）
利用会員自宅（　　）　　　送迎のみ（　　）	
活動内容		
感想など		
区分	金　額	内　　訳	
報酬額	円	基準額（　　　　円）×（　　　　時間）＝　　　　　　　円
基準額（　　　　円）×（　　　　時間）＝　　　　　　　円
基準額（　　　　円）×（　　　　時間）＝　　　　　　　円
基準額（　　　　円）×（　　　　時間）＝　　　　　　　円	
交　通　費	円	公共交通機関（　　　円）×（　　　回）＝　　　　　　　円
自家用車　　（３００円）×（　　　回）＝　　　　　　　円	
その他実費	円		
取　消　料	円	１時間前まで　：　半額
１時間以内　　：　全額	
合計	円		

上記のとおり報告します。また、上記金額を領収いたしました。

提供会員　　　会員番号　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

上記のとおり確認しました。

利用会員　　　会員番号　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※援助活動報告書は、実施月の翌月５日までにセンターへ提出してください。