別記様式第１号（第８条関係）
その１
（表）
ファミリー・サポート・センター〈利用会員〉入会申込書
年　　月　　日
名寄市長             様

この申込書の記載事項について、名寄市ファミリー・サポート・センター事業・業務・相互援助活動のために提供・利用することに同意し、入会を申し込みます。
ふりがな		会員番号	性別	
氏名			男　・　女	
	生年月日（　　　　年　　月　　日生）	
住所	〒	
	自宅TEL：　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　携帯：	
	勤務先名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
同居家族	配偶者
（有無）	子ども　　　　人
その他　　　　人	職業	1.労働者
2.その他	
緊急連絡先	名前	
	TEL：	
	名前	
	TEL：	
備考		
援助の必要な子どもの状況	子どもの名前	認定こども園・保育所・幼稚園・学校	
		名称	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
	性別（男　女）
　　　　年　　月　　日生	かかりつけ医院名	
		住所	
	既　往　歴
アレルギーの有無等		
	子どもの名前	認定こども園・保育所・幼稚園・学校	
		名称	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
	性別（男　女）
　　　　年　　月　　日生	かかりつけ医院名	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
	既　往　歴
アレルギーの有無等		
	子どもの名前	認定こども園・保育所・幼稚園・学校	
		名称	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
	性別（男　女）
　　　　年　　月　　日生	かかりつけ医院名	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
	既　往　歴
アレルギーの有無等		
※センター記入欄
入会日	退会日	会員状況	
年　　月　　日	年　　月　　日	利用会員・両方会員	
講習会・説明会参加状況	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
（裏）
個人情報の取扱いについて

名寄市ファミリー・サポート・センターは、入会の申し込み時にご提供いただく個人情報を、センター事業、アドバイザー業務、相互援助活動のために利用させていただきます。
お申込みされる方は、上記目的のために提供・利用することにご同意いただきたくお願いいたします。

別記様式第１号（第８条関係）
その２
（表）
ファミリー・サポート・センター〈提供会員〉入会申込書
年　　月　　日
名寄市長             様

この申込書の記載事項について名寄市ファミリー・サポート・センター事業・業務・相互援助活動のために提供・利用することに同意し、入会を申し込みます。
ふりがな		会員番号	性別	
氏名			男　・　女	
	生年月日（　　　年　　月　　日生）	
住所	〒	
	自宅TEL：　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　携帯：	
仕事の有無	有・無	勤務先	
		TEL：	
同居家族	配偶者（　有・無　）

子ども　　　　人
　　　　　　（歳）　　　　　　　（歳）
　　　　　　（歳）　　　　　　　（歳）
　　　　　　（歳）　　　　　　　（歳）
その他　　　　人	資格
・
免許	1．看護師
2．保育士
3．幼稚園教諭
4．保健師
5．社会福祉士
6．運転免許
7．ヘルパー
8．その他（　　　　　　　　　）	
ペット	犬　・　猫　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
援助できる日時・対象年齢に○を記入		月	火	水	木	金	土	日	祝	援助対象年齢	
	早朝（6時～7時）									・すべての年齢
・0歳～3歳
・4歳～6歳
・小学1～3年生
・小学4～6年生	
	午前（7時～12時）										
	午後（12時～16時）										
	夕方（16時～19時）										
	夜間（19時～22時）										
自家用車使用	可能　　・　　不可能	
援助内容	送迎　　・　　自宅預かり　　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考		
　※
入会日	退会日	会員状況	
年　　月　　日	年　　月　　日	提供会員　・　両方会員	
講習会・説明会参加状況	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
（裏）
個人情報の取扱いについて

名寄市ファミリー・サポート・センターは、入会の申し込み時にご提供いただく個人情報を、センター事業、アドバイザー業務及び相互援助活動のために利用させていただきます。
お申込みされる方は、上記目的のために提供・利用することにご同意いただきたくお願いいたします。